DIREITO DO CONSUMIDOR ANALISA RESOLUÇÃO DA ANS


15/01/2008

A Comissão de Defesa do Consumidor da OAB SP está disponibilizando comentários sobre resolução normativa nº 167, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), publicada em 10 de janeiro, e que amplia a cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde, ainda de forma tímida, segundo a Comissão.


Início da vigência: a nova cobertura será obrigatória a partir de 2 de abril de 2008, quando todos os planos novos (contratados após 1º de janeiro de 1999) e os adaptados deverão estar adequados à resolução.

 

Essa medida valerá para todos os contratos? Pela resolução da ANS vale apenas para os contratos novos - todos os contratos estabelecidos antes do dia 2 de janeiro de 1999 são considerados contratos antigos e os adaptados, conforme a Lei nº 9.656/98.

 

Meu contrato é antigo, terei estas coberturas? Os contratos antigos e os não adaptados, não estão protegidos pela Lei dos Planos de Saúde, mas sim pelo Código de Defesa do Consumidor e, portanto não podem ter excluídos procedimentos necessários à assistência à saúde, em que pese a ANS insistir em não regulamentar estes contratos. Como a resolução exclui estes contratos, na negativa, caberá ao consumidor pleitear judicialmente a cobertura.

 

O que é o rol de procedimentos e eventos em saúde? É a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência) contratada pelo consumidor.

 

Por que houve esta ampliação do rol de procedimentos? Diante das novas evidências médico científicas, o rol estava desatualizado há mais de três anos.

 

Qual a política que norteou a ampliação do rol? A visão multidisciplinar da saúde que por conseqüência requer tratamento multiprofissional para atenção integral à saúde. Agora o rol contém 2.973 procedimentos.

 

Principais inclusões no rol de procedimentos e eventos em saúde na ANS:

Atendimento por profissionais de saúde

Consulta/sessão de nutrição - 6 sessões por ano

Consulta/sessão de terapia ocupacional - 6 sessões por ano

Sessão de psicoterapia - 12 sessões por ano

Consulta/sessão de fonoaudiologia - 6 sessões por ano

Procedimentos para anticoncepção

- Inserção de DIU (inclusive o dispositivo)

- Vasectomia

- Ligadura tubária

Procedimentos cirúrgicos e invasivos

- Procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia (apendicectomia, colecistectomia, biópsias etc): esta técnica é menos invasiva do que as técnicas a céu aberto.

- Dermolipectomia para correção de abdome em avental após tratamento de obesidade mórbida

- Remoção de pigmentos de lente intraocular com Yag Laser: este procedimento evita que se faça uma nova cirurgia somente para a remoção dos pigmentos após a operação de catarata

- Mamotomia: Biopsia de mama a vácuo, com um corte menor

- Tratamento cirúrgico da Epilepsia

- Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais

- Transplantes autólogos de medula óssea

Exames laboratoriais (com diretriz de utilização)

- Análise de DNA para diversas doenças genéticas

- Fator V Leiden, Análise de mutação

- Hepatite B - Teste quantitativo

- Hepatite C - Genotipagem

- Hiv, Genotipagem

- Dímero D

- Mamografia digital

 

O meu plano vai aumentar a mensalidade? Nos contratos individuais/familiares há necessidade da ANS autorizar os aumentos anuais das mensalidades, porém nos contratos coletivos (a imensa maioria) a ANS é omissa, sendo que as operadoras podem alegar aumento da sinistralidade e aumentar a mensalidade. O presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), Arlindo de Almeida, afirmou que as mensalidades dos planos de saúde podem subir de 8% a 10% este ano por causa da ampliação dos serviços.

 

O que fazer caso o plano de saúde repasse estes custos no aumento da minha mensalidade? O consumidor pode discutir judicialmente o aumento, mesmo possuindo um plano coletivo, pois entendemos ser ilegal este aumento (ainda que a ANS autorize o repasse dos custos aos planos individuais/familiares), por configurar reajuste unilateral de preço, proibido pelo Código de Defesa do Consumidor, pois o consumidor não tem como saber se a ampliação do rol aumentou os custos, ademais, cabe à operadora suportar os riscos de seu negócio.

 

O que acontecerá se o plano de saúde descumprir as novas regras? Quem não cumprir as determinações da agência reguladora estará sujeito a multas, cujos valores vão de cinco mil a um milhão de reais.

 

 

Os problemas de cobertura dos consumidores acabaram? Não, entidades médicas, de defesa do consumidor e a própria Comissão de Defesa do Consumidor da OAB SP, consideram a ampliação tímida, pois a maior parte dos transplantes ficou fora do rol de procedimentos, não garantindo, portanto, a saúde integral dos usuários dos planos de saúde. Também continuam excluídas as coberturas dos tratamentos oriundos de acidentes do trabalho e moléstias profissionais, que não são obrigatórios nos contratos coletivos (a imensa maioria).

 

Quais as leis que protegem os consumidores? Nos contratos de planos de saúde as principais leis são: Código de Defesa do Consumidor (contratos antigos e novos) e a Lei dos Planos de Saúde (contratos novos).

 

Para informações adicionais, disponibilizamos abaixo, os endereços necessários.

 

Resolução na íntegra: http://www.ans.gov.br/portal/site/legislacao/legislacao_integra.asp?id=1084&id_original=0

 

Anexo da resolução: http://www.ans.gov.br/portal/upload/legislacao/legislacao_regulamentacoes/legislacao_regulamentacoes_normativas/RN167_anexoIeII.pdf

 

 

 

José Eduardo Tavolieri de Oliveira

Presidente da Comissão de Defesa do Consumidor - OAB SP

 

 

 

Karyna Rocha Mendes da Silveira

Coordenadora G T - Serviços de Saúde