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Ordem dos Advogados do Brasil - Seção de São Paulo
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DEFESA DO CONSUMIDOR

Planos de Saúde

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 Após a edição da Lei  9.656/98 houve mudança fundamental na regulamentação do setor da saúde privada, principalmente nos contratos de Planos de Saúde. Seguem abaixo alguns esclarecimentos básicos:

 

O que são contratos antigos e novos? Todos os contratos estabelecidos antes do dia 2 de janeiro de 1999, são considerados contratos antigos. Os contratos firmados após essa data, são considerados contratos novos e, portanto, devem seguir as diretrizes estabelecidas pela Lei 9656/98. Caso o consumidor tenha dúvida a respeito da data em que o contrato foi assinado, tipo de plano e modalidade de cobertura, deverá entrar em contato com a central de atendimento do seu Plano de Saúde ou buscar esclarecimento na operadora de saúde a que estiver vinculado.

Quais os tipos de planos existentes? Individual; Familiar; Empresarial e Por adesão.

Quais são as modalidades de cobertura de cada plano? O Consumidor deverá observar a obrigatoriedade legal de cobertura nas seguintes modalidades de Planos de Saúde.

 

No Plano Ambulatorial: a)  consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico;

No Plano Internação Hospitalar: a) internações hospitalares, vedada a limitação, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, podendo ser excluídos procedimentos obstétricos;

b)  internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar,  sendo vedada a limitação de prazo, a critério do médico; c) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e)  taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos ou maiores de sessenta anos de idade;

Plano Obstétrico: a) assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;

Plano  Odontológico: a) consultas e exames complementares; b) procedimentos preventivos, de dentística (restaurações etc) e endodontia (tratamento de canal etc); c) cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas dentro do consultório e sem necessidade de aplicação de anestesia geral;

Os planos novos deverão ter cobertura a que tipo de doenças? Deverão ser  cobertas  todas as doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, sendo que há exceção prevista para alguns procedimentos na Lei de Planos de Saúde. No entanto, é prevista a obrigação de cobertura para cirurgia de reconstrução de mama, quando houver extirpação para tratamento de câncer.

 

Pode haver alteração dos hospitais credenciados durante a vigência do contrato? É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que ocorra por  outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência. Contudo, se tal fato ocorrer durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico.

 

Como podem ocorrer os reajustes? Podem ocorrer a cada doze meses, dentro das respectivas datas de aniversário do contrato.

 

Quais são os direitos dos aposentados? A partir de 4 de setembro de 1998 todo funcionário que se  aposentar e  que tenha contribuído, em função do vínculo empregatício, para plano de assistência à saúde, por no mínimo 10 anos, poderá manter-se vinculado ao plano, com sua família, se for o caso, por  prazo indeterminado, desde que assuma o pagamento integral da parcela. Se tiver menos de 10 anos de contribuição, também terá garantida a manutenção como beneficiário, só que na proporção de um ano para cada ano de contribuição. Também se ocorrer  a morte do titular ficam garantidos os direitos aos dependentes assegurados

 

Quais são as carências máximas quando da assinatura de um novo contrato? Conta-se da assinatura do contrato prazo máximo  de  trezentos dias para partos a termo e  prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos.

 

O meu filho pode ser  atendido pelo meu plano? A Lei de Planos de Saúde  assegura atendimento por 30 dias, independentemente de sua inclusão em plano  da mãe ou do titular. Se a criança não for recém nascida tem direito de ser inscrito como dependente no plano ou seguro, com isenção do cumprimento de carências, no prazo de trinta dias.

 

O que não pode ocorrer quando houver alienação (venda) de Carteira do Plano de Saúde? É proibido instituir quaisquer carências adicionais contratos existentes, bem como a alteração das cláusulas de reajuste, inclusive em relação à data de seu aniversário. Também é proibida a interrupção da prestação de assistência aos consumidores da carteira alienada, principalmente nos casos aos que estejam em regime de internação hospitalar ou em tratamento continuado.

 

 

Agência Nacional de Saúde F: 0800-7019656
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